Microsurgical Treatment of Posterior Cerebral Artery Aneurysm (P2P Segment): Case Report and Review of the Literature

Introduction Aneurysms of the posterior cerebral artery (PCA) represent 1% of all intracranial aneurysms and usually present with subarachnoid hemorrhage. Objective The aimof the present study is to describe the case of an adult man presenting a saccular aneurysm of the right PCA at the posterior half of the postcommunicating (P2P) segment, and to discuss the technical nuances of the approach and of the clipping process. Case Report An investigation of a chronic headache in a 55-year-old man found a saccular aneurysm located just posterior to the most lateral portion of the right cerebral peduncle. A digital subtraction arteriography revealed a 7.8 mm 5.6 mm 4.8 mm posterior-medial projecting aneurysm of the right PCA at the P2P segment. A subtemporal approach was performed with partial aspiration of the right parahippocampal gyrus for a better exposure of the vascular structures. A proximal temporary occlusion of the PCA was performed at the anterior half of the postcommunicating P2A segment. The aneurysm was clipped with two semi-curved clips. The patient presented an uneventful recovery and was discharged from the hospital on the third postoperative day without any additional neurological deficits. Conclusion Aneurysms of the PCA are an uncommon vascular disease that challenges the ability of the neurosurgeons due to their many anatomical nuances, to their vast number of perforators, and to the risk of bleeding. However, the operative management of aneurysms of the PCA is technically feasible, safe and effective when performed respecting microsurgical principles.

Agenesia de artéria carótida interna / Agenesis of the internal carotid artery

A agenesia de carótida interna é uma anomalia rara. Na maioria dos casos, é assintomática devido às anastomoses que podem estar presentes, mas pode estar associada a complicações, principalmente quando evidenciada a presença de outras alterações anatômicas ou doença aterosclerótica grave. Relatamos o caso de uma paciente feminina de 63 anos, hipertensa e diabética, com história de cirurgia prévia para clipagem de aneurisma cerebral. Na investigação através de eco-Doppler e angiotomografia de carótidas e vertebrais, foi evidenciada agenesia unilateral da artéria carótida interna esquerda. Este relato objetiva chamar atenção para a importância de se suspeitar de malformações vasculares durante a investigação de quadros neurológicos. A agenesia de carótida interna tem uma importante associação com aneurismas intracerebrais, e é possível poupar o paciente de graves complicações quando estes são identificados a tempo

Agenesis of the internal carotid artery is a rare anomaly. It is usually asymptomatic because of the presence of anastomoses, but it can be associated with complications, especially when there is evidence of other anatomical abnormalities or severe atherosclerotic disease. We report the case of a 63-year-old female patient with hypertension and diabetes and a history of intracranial aneurysm clipping. Doppler ultrasonography and computed tomography angiography of the carotid and vertebral arteries showed unilateral agenesis of the left internal carotid artery. Thisreport aims to highlight the importance of suspecting vascular malformations during investigation of neurological conditions. Internal carotid agenesis has a significant association with intracranial aneurysms and their early detection can spare the patient serious complications

Treatment of Giant Intracranial Aneurysms: a Review Based on Experience from 286 Cases / Tratamento dos aneurismas gigantes intracranianos: uma revisão baseada na experiência de 286 casos

Aneurysms are classified as giant when their largest diameter is equal to or greater than 25 mm, which represents approximately 5­7% of intracranial aneurysms. Severe disease with poor natural history presents with 68% mortality in two years and 85% in five years for untreated cases. Thus, in the majority of cases, the patients require treatment, despite the risks of therapeutic options. We discuss the epidemiology, natural history, diagnosis, and treatment of giant aneurysms based on the experience of 286 operations and literature data.

Os Aneurismas são classificados como gigantes quando seu maior diâmetro é igual ou superior a 25 mm e representam aproximadamente de 5 a 7% dos aneurismas intracranianos. Trata-se de patologia grave com história natural ruim apresentando mortalidade de 68% em 2 anos e 85% em 5 anos para casos não tratados. Desta forma, na maioria dos casos, estes pacientes devem ser tratados apesar do alto risco das opções terapêuticas. Neste estudo, discutimos a epidemiologia, a história natural, o diagnóstico e o tratamento desta grave patologia baseado na experiência de 286 pacientes tratados e dados da literatura.

Influence of Parent Artery Segmentation and Boundary Conditions on Hemodynamic Characteristics of Intracranial Aneurysms

PURPOSE: The purpose of this study is to explore the influence of segmentation of the upstream and downstream parent artery and hemodynamic boundary conditions (BCs) on the evaluated hemodynamic factors for the computational fluid dynamics (CFD) analysis of intracranial aneurysms. MATERIALS AND METHODS: Three dimensional patient-specific aneurysm models were analyzed by applying various combinations of inlet and outlet BCs. Hemodynamic factors such as velocity pattern, streamline, wall shear stress, and oscillatory shear index at the systolic time were visualized and compared among the different cases. RESULTS: Hemodynamic factors were significantly affected by the inlet BCs while there was little influence of the outlet BCs. When the inlet length was relatively short, different inlet BCs showed different hemodynamic factors and the calculated hemodynamic factors were also dependent on the inlet length. However, when the inlet length (L) was long enough (L>20D, where D is the diameter of inlet section), the hemodynamic factors became similar regardless of the inlet BCs and lengths. The error due to different inlet BCs was negligible. The effect of the outlet length on the hemodynamic factors was similar to that of the inlet length. CONCLUSION: Simulated hemodynamic factors are highly sensitive to inlet BCs and upstream parent artery segmentation. The results of this work can provide an insight into how to build models and to apply BCs for more accurate estimation of hemodynamic factors from CFD simulations of intracranial aneurysms.

La ciruculación cerebral en condiciones patológicas: IV: El aneurisma / The cerebral circulation under normal and pathologic conditions: Part IV: the aneurysm

Las investigaciones realizadas hasta ahora acerca de las dimensiones de los aneurismas cerebrales tienen un margen de error nada despreciable debido a las diversas metodologías empleadas y a la falta de estandarización de las mismas, como así también a las dificultades inherentes. Han proliferado muchas clasificaciones con puntos de corte diversos de acuerdo a la intención de los autores (tamaño de ruptura, riesgo quirúrgico, entre los objetivos más buscados). Los conceptos emitidos según estos criterios tienen. pues un valor relativo. La caracterización morfológica del aneurisma, iniciada por German y Black hace casi 60 años, puede ser una alternativa válida a emplear en conjunto con las dimensiones. La razón de aspecto, es un intento en este sentido, aunque posiblemente insuficiente. La forma del saco es un tema al que se le ha dado poca importancia en la práctica, salvo la multiloculación, en la toma de decisión quirúrgica. Opinamos que los aneurismas incipientes deberían tener forma semiesférica y que la aparición del cuello genera posiblemente cambios en el saco, que hacen que cambie de forma, más probablemente hacia un elipsoide irregular. La aparición de loculaciones termina dando la forma definitiva al saco. Si la forma indicara el estadio del desarrollo del aneurisma, debería analizarse este tema en mayor profundidad. La angiotomografía puede resultar de gran ayuda para este menester.La aparición, crecimiento y ruptura de un aneurisma podrían estar relacionados con algunos factores estáticos, como la hipertensión arterial, el aumento de la resistencia cerebrovascular y el aumento de la pulsatilidad arterial.

The investigations about the dimensions of cerebral aneurysms are not precise because of the different methodologies that have been employed and the absence of their standardization, so asthe inherent difficulties. There is plenty of classifications by size of the cerebral aneurysms with different cutpoints after the goals of the authors (determination of the size of rupture or of the surgical risk are the most searched). The consequent concepts of those criterions have then, relative value. The morphologic characterization of aneurisms iniciated by German and Black almost sixty years ago may be a valid alternative to employ in practice as a complement of the dimensions. The aspect ratio points in this sense but could be insufficient. The shape of the sack has been given little attention in practice, except for multilocularity, in surgical decision making. We think that incipient aneurysms should have a semiesferic shape and that the neck apparition possibly generates changesin the sack, that makes it to change to an irregular ellipsoid. Loculation definitely gives the terminal shape to the aneurism. If the shape would indicate the developement stadium of theaneurysm, it could became an issue that deserves to be analyzed in detail. Angio CT could be of great help to this aim.The iniciation, growth and rupture of a cerebral aneurysm could be related to some static factors such as: hypertension, increase of cerebrovascular resistance and the increase of arterial pulsatility.

¿Qué ocurre luego de la ruptura de un aneurisma cerebral?: aspectos fisiopatológicos / What happend after cerebral aneurysm rupture?: physiopathological aspects

Cuando un aneurisma cerebral se rompe, se produce un aumento abrupto de la presion intracraneana (PIC), la cual alcanza niveles que se aproximan a la presión arterial diastólica en 1 a 2 minutos. A menos que se forme un hematoma intracerebral, la PIC posteriormente desciende hasta alcanzar niveles normales y estables en aproximadamente 10 a 15 minutos. En los días que siguen a la hemorragia subaracnoídea (HSA) inicial, ocurre unaserie de eventos fisiopatológicos. El flujo sanguíneo cerebral regional (FSCr) y el Consumo de oxigeno cerebral tienden a disminuir, produciéndose la llamada perfusión de lujo, debido a un desacople entre el flujo y el metabolismo cerebral. La diferencia arteriovenosa deoxigeno (DAVO2) permanece disminuida. El Consumo de oxígeno cerebral cae en forma paralela a la severidad del vasoespasmo cerebral. El FSC bajo 20 ml./100 gr. decerebro/minuto en casos que presentan un vasoespasmo severo y difuso inevitablemente determina un infarto del parénquima cerebral. El desarrollo del vasoespasmo cerebral, que alcanza su máxima intensidad entre el4º y el 10º día después de la HSA, se acompaña de lactoacidosis del líquido cefalorraquídeo (LCR) y de hipertensión intracraneana. La reactividad de las arterias cerebrales después de la HSA está frecuentemente alterada. La autorregulación cerebral a la hipotensión arterial está alterada incluso en casos de HSA leve, y falla notoriamente durante el vasoespasmo severo. Por otro lado, la reactividad de las arterias cerebrales a los cambios en la PCO2 está habitualmente preservada, y sólo en algunos casos disminuida. Sólo en la presencia delactoacidosis tisular severa, ambos modos de reactividad se encuentran alterados, lo que se denomina vasoparálisis o vasoplejia total. Se discuten los eventos fisiopatológicos inmediatos y precoces, aún controversiales, que ocurrirían durante la ruptura aneurismática y los eventos fisiopatológicos más tardíos,especialmente relacionados con el vasoespasmo cerebral y su co...

Aneurisma cerebral: ¿congénito o adquirido?

Los aneurismas intracraneanos son una importante causa de enfermedad cerebrovascular. Muchos pacientes mueren o quedan limitados física o mentalmente por esta razón. Etiológicamente la gran mayoría de los aneurismas intracraneanos son adquiridos. Existe un subgrupo menor de pacientes en los cuales participan factores genéticos en la aparición de un aneurisma. Se debe conocer adecuadamente la etiología y fisiopatología de la aparición y ruptura de un aneurisma cerebral para lograr un adecuado tratamiento de los mismos. No menos importante resulta el poder establecer etiológicamente el origen del aneurisma, (congénito o no) pues este aspecto tiene implicaciones importantes para el paciente en nuestro medio desde el punto de vista de la carga económica que para él o para un tercer pagador tengan los costos derivados de su tratamiento. La etiología de los aneurismas cerebrales es múltiple. La mayoría (más del 95 por ciento) son adquiridos y en el 90 por ciento en su génesis participa un mecanismo hemodinámico por un lado, y una debilidad estructural de la arteria cerebral por el otro. En estos pacientes, el efecto hemodinámico sumado a la ausencia de elástica externa, el adelgazamiento de la elástica interna y defectos en la media terminan por producir una dilatación de la arteria cerebral (aneurisma). Como factores de riesgo (pero no etiológicos directamente) para facilitar este proceso se encuentran la arterioesclorosis, la oclusión vascular de una arteria afluente cerebral y las malformaciones arteriovenosas. La contribución de la HTA en la génesis de aneurisma intracraneano no es clara. El otro 5 por ciento de los aneurismas cerebrales adquiridos son secundarios a una etiología infecciosa y el restante 5 por ciento corresponde a los aneurismas de origen génetico, familiar, traumático, neoplásico, por patología vascular o inducidos por radiación

Hemorragia Subaracnoidea Producida por la Ruptura de los Aneurismas Cerebrales / Subarachnoid Hemorrhage from Rupture of Cerebrals Aneurysms

La hemorragia subaracnoidea producida por la ruptura de un aneurisma cerebral es una entidad relativamente frecuente que afecta a una población activa y es capaz de generar altos grados de incapacidad y mortalidad. Se debe resaltar la importancia que el diagnóstico precoz tiene sobre el pronóstico. Los dos principales problemas que generan las mayores complicaciones son el resangrado y el vasoespasmo arterial. Un adecuado entendimiento de la fisiología es vital para obtener los mejores resultados terapéuticos, evitando aumentar la morbi-mortalidad que ya posee por si sola esta entidad

Correlación clínica y con imagen por resonancia magnética en aneurismas intracraneanos / Clinica and magnetic resonance imaging correlation in intracraneal aneurysms

11 mujeres y dos hombres fueron evaluados clínicamente y por resonancia magnética (IRM) ante la sospecha de hemorragia subaracnoidea (HSA), 38 por ciento de los enfermos tuvieron antecedentes de hipertesión arterial sistémica, con cefalea en 92 por ciento, 62 por ciento de localización frontal acompañada de náuseas y vómito en 38 por ciento de los pacientes. 11 pacientes refirieron cefalea de más de 24 horas de evolución. En los hallazgos a la exploración clínica se detectó rigidez de nuca en 30 por ciento de los afectados. Ocho de los 13 pacientes se sometieron a intervención neuroquirúrgica, cinco tuvieron buena evolución y tres fallecieron. En cuanto a los resultados por IRM, detectamos 11 de 14 aneurismas intracraneanos (Al), en 71 por ciento de ellos se demostró el cuello del aneurisma, en 64 por ciento vasoespasmo asociado y HSA en 76 por ciento. Los datos se confirmaron con tomografía computada (TC) y angiografía cerebral(AC)

Energetic and spatial constraints of arterial networks

Aneurismas intracranianos e vasculopatia de hiperfusäo em pacientes com malformaçöes arteriovenosas cerebrais resultam do elevado stress hemodinâmicos na rede arterial cerebral. O estabelecimento de uma norma para a geometria arterial cerebral deve resultar em melhores critérios preventivos e de planejamento terapêutico para essas patologias. Uma rede arterial deve distribuir-se no espaço para todo o órgäo perfundido, e ao mesmo tempo possibilitar a perfusäo tecidual com adequado custo energético e mínimo stress hemodinâmico. O custo total do fluxo sangüíneo é a soma do custo Pf para propulsäo do sangue através dos vasos (que aumenta com a reduçäo do calibre das artérias) e do custo metabólico Pm do tecido sangüíneo e dos vasos que diminui com a reduçäo do calibre das artérias). O equilíbrio entre Pf e Pm resulta no mínimo custo total quando artérias de grande e pequeno calibre organizam-se em uma hierarquia de ramificaçöes tal que o raio interno do vaso é proporcional ao cubo do fluxo sangüínio (princípio do trabalho mínimo), o que significa que em cada ramificaçäo arterial o raio do tronco (r0) e dos ramos (r1 e r2) estäo relacionados de acordo com a regra